100% гарантирано предпазване от заразяване с Covid 19 в нашия кабинет - най-високият клас стерилизация на инструментите и ултравиолетова лампа за стерилизация на въздуха в помещенията.

Орална имплантология :: Началото - част II

Предлагам на Вашето внимание клиничен доклад , с който участвах на Първата юбилейна научно-практическа конференция на ТНТМ, по случай 1300 годишнината от основаването на Българската държава през 1981 г. в гр. Стара Загора. Клиничният случай, описан и илюстриран в този доклад бе всъщност същинското НАЧАЛО, поставено през 1978 год. До този момент ми беше известен спорадичен случаи на имплантиране / Д-р Джелепов през 1947 г./ на субпериостален имплантат. Описаният случай и всички след него бяха ПЪРВИЯТ опит за систематично занимание в тази деликатна за времето си област, една област, представляваща твърде голям проблем, дори и днес в стоматологията. От днешна гледна точка и докладът, и тогавашните методи и някои принципи, и някои изводи изглеждат твърде наивни, даже неверни, но, струва ми се, че би било редно да се отдаде заслуженото внимание и уважение към този труд и да се оцени той по достойнство, както са достойни реликвите, говорещи за хората, които са ги създали, за куража, за тревогите им, за безсънните нощи, за несгодите, за отговорностите, за злобата и завистта, за подлостта и пошлостта, за некоректността, но и за радостта от постигнатото, за историята, за ИСТИНАТА...

КЪМ ЕНОСАЛНАТА ИМПЛАНТОЛОГИЯ В УСТНАТА КУХИНА- ХИРУРГИЧНИ И ПРОТЕТИЧНИ АСПЕКТИ С ДЕМОНСТРАЦИЯ
НА ЕДИН КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ


ОКРЪЖНА БОЛНИЦА - СЛИВЕН
НЕВРОХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ
Д-р Христо Митев Христов

Увод и обзор на проблема

Въпросът за протезирането на млади индивиди с тотално-обеззъбени челюсти и с дистално неограничени дефекти на зъбните редици е стоял и стои открит като проблем в стоматологията, въпреки съществуващите разнообразни методи.
В много страни по света, като приоритетно място има ГДР, се работи със субпериостални и еносални имплантати и мостово протезиране, тъй като подвижните протези не се приемат добре от пациентите.

Проблемът изобщо има 2 аспекта: хирургичен и протетичен.

За имплантолозите най-важният проблем е инкорпорирането на имплантата в костта и удължаване времето от инкорпорирането до елиминирането на "чуждото тяло", което те постигат чрез задълбочено проучване върху медицинските индикации и контра индикации, както и познания относно операционните рискове и краткия престой на еносалния имплантат.

След имплантация човешкият организъм много рядко реагира веднага с изхвърляне на имплантата. Допуснатите грешки излизат наяве едва при функционалното натоварване.

За пациентите най-важният момент от имплантацията е поставянето върху имплантата и останалите зъби на супра конструкцията. Но имплантологът знае, че физиогномния ефект не е най-съществения. По-важно е да се получи функционален резултат от операцията. Ето защо към супра кострукцията трябва да се пристъпи едва при установяването на оптималния функционален стабилитет на имплантата, отговарящ на този на останалите зъби.

При избора на материал за имплантат се взема под внимание химичното и ферментативно действие на слюнката. Наред с пластмасите и керамиката от дълги години се отдава особено значение и на металите. След многобройни експериментални и клинични изследвания, употребяваните до сега сплави в стоматологията бяха критикувани като неудачни за целта. При всички сплави не може да се гарантира една абсолютна корозионна устойчивост, защото в електролитното обкръжение в устната кухина се създават условия за потенциални разлики. Най-добра поносимост имат чистите метали, а от последните, най-оптимална корозионна устойчивост и липса на реактивност към околните тъкани предлагат металите Титан и Тантал.

Поради това, че Титанът е напълно инертен, няма значение по-нататък от какъв материал ще се направи супра конструкцията. Например, титановите пънчета могат да се покрият с каква да е благородна сплав, без да се развият електролитни процеси, действащи негативно на операцията. Има автори, обаче, които използват за имплантатите благородни стомани на хрома, кобалта и молибдена / Muller 1978 /.

Почти всички използват имплантати с формата на "котва" или на корен от зъб, която форма не позволява имплантирането да става на горна челюст поради опасност от проникване в максиларния синус. Освен това имплантатите с форма на котва са много обемисти и за имплантирането им се отнема много кост, а имплантатите с форма на зъбен корен са с недостатъчни възможности за закрепване. Всички автори имплантират пънчето-имплантат във вертикална посока, като по този начин създаденият костен дефект съвпада с лигавичния разрез.

Мъж в отлично физическо и психическо здраве. Зъбен статус- налични корени на13, 11, 21 и 23 зъби на горната челюст и корени на 33, 32, 31, 41 42 и 43 зъби. Имал е частични протези с куки, които не е могъл да носи и не желае повече да има такива. От няколко години се храни с течно-кашава храна. Диагноза: Adentio partialis superior et inferior. Radices gangraenosae 33,32,31,41,42,43,13,11,21,23. Pro causa protetica.

[/userfiles/files/im6.jpg]Техника на предлаганата операция. Техника и технология на изработване на имплантата.

Чрез разрез на лигавицата по билото на алвеоларния гребен и един или два дивергиращи разреза по посока на vestibulum oris / т.н. клапанна зона /. Отпрепарира се мукопериостално ламбо и се оформя в костта специална ложа за инкорпориране на имплантата.

Ето и самата операция схематично на следните фигури: [/userfiles/files/im7.jpg]

Операцията "на живо":

[/userfiles/files/im8.jpg]
Предлага се собствена форма на имплантата / Фигури 13, 14, 15 и 16/. Моделажът става от профилни восъци за Ней - система. Отливането се извършва в касетомат. Полира се много добре в шийката, а останалата част от имплантата е матирана на пясъкоструйник. Всичко това се извършва в зъботехническа лаборатория./От фиг.13 до фиг.16 - Формата на имплантата/
[/userfiles/files/im9.jpg]Имплантатите се моделират и отливат за конкретния случай, като се измерват разстоянията до canalis mandibularis и sinus maxillaris по предварително направена рентгенова снимка. За материал се използват употребени "Кюнчърови" пирони. Готовият имплантат се стерилизира чрез изваряване.

Костната ложа е така направена, че имплантатът да влиза трудно в нея - чрез набиване. Незаетата от имплантата част от костната ложа се затъпква с лиофилизирана спонгиоза и се зашива на глухо. Конците се свалят на 5 - 6 - ия следоперативен ден.

Зъбите се изпиляват, взема се отпечатък с Дентафлекс - солид и паста и се изработва моделно-лят мост от същия материал, за да няма потенциални разлики.
[/userfiles/files/im10.jpg]Конструкционни принципи

Още в рамките на плана за операция е наложително с помощта на модели и рентгенови снимки да се планира дефинитивното протетично обезпечаване, защото броят и разположението на имплантатите зависи от супра конструкцията.

1. Имплантатът трябва да се натоварва само вертикално.
Хоризонтално действащите сили водят до бързото разклащане на имплантата. 2. Имплантатът трябва да се включи в блок най-малко с 2 собствени зъба.
Всеки естествен зъб със здрав периодонциум притежава собствена подвижност, която липсва на еносалния имплантат. За да се избегне евентуално "потъване" на имплантата, той трябва да се свърже със здрави зъби / G. Otto, H. Hampel, O. Krause /.3. Ограничено отстояние на имплантата от естествените зъби. Според Otto, Hampel, Krause тази дистанция не бива да надвишава 2 премоларни ширини.

/От фиг.19 до фиг.22 - принципи на протезиране на имплантат, заедно с естествени зъби по Otto, Hampel und Krause/ [/userfiles/files/im11.jpg]4. Оптимални артикулационни съотношения.
Задължително е моделирането на дъвкателните повърхности на междинните членове по-тесни, отколкото на естествените зъби. Освен това трябва да се моделира плоско, за да се предотвратят хоризонтално действащите сили.
5. Голямо значение се отдава на имплантатното пънче. Коронката върху него трябва така да легне, че да не дава възможност за създаване на налепи върху имплантатната шийка, водещи до образуване на джобове, ниши и възпалителни процеси.

Почти всички имплантолози с цел имобилизация на имплантата поставят провизорна протеза. Времето за нейното първо функционално натоварване е различно според различните автори. Някои, обаче са на мнение, че дълго време не обременяван имплантат дава същите клинични резултати, както веднага обременените. Те предприемат дефинитивно протезиране не по рано от 6 седмици.

Казуистика и разбор на случаите

В отделението бяха оперирани и протезирани 4 случая, които проследиха клинически и рентгенологически съответно 1г. и 7м., 1 г. и 5 м., 6 м. и 4 м. По пол - 2 жени и двама мъже. Възрастта на пациентите е в границите от 30 до 45 години. Три от случаите бяха с дистално неограничен дефект на долната челюст в ляво, а единия - със запазени корени на фронталните зъби. Операциите бяха извършени по собствена методика, имплантатите и супра конструкциите бяха изработени със собствена форма и по собствена технология. Спазени бяха общо валидните конструкционни принципи. Наблюденията показаха, обаче, че един от имплантатите, който не бе протезиран и натоварен до 5-та седмица разви възпалителен процес и се разклати. Единствен той бе свален наскоро поради болки при хранене.

Останалите случаи бяха протезирани не по-късно от 3-та седмица и веднага след поставянето на мостовете, пациентите започнаха да се хранят.

Всички пациенти бяха предупредени да спазват абсолютна устна хигиена. Имплантатите и мостовите протези се подложиха на изследване за корозионен потенциал и се оказа, че той не надвишава 8 мV.

Изводи

Като се има предвид близо 2 годишния опит, макар и беден, биха могли да се направят следните изводи:

1. Материалът за изработване на имплантатите не е задължително да бъде Титан или Тантал. Сплавта от "Кюнчъровите" пирони, която всъщност представлява благородна стомана задоволява. Необходимо е, обаче да има еднаквост в материала за имплантат и супра конструкция.
2. Оперативната техника се счита за по-добра от до сега известните по 2 причини:
- Отнема се значително по-малко количество костна тъкан при инкорпорирането на имплантата.
- Формата на имплантата позволява различни вариации, което от своя страна дава възможност да се имплантира върху горна челюст - нещо, което не се срещна в достъпната литература.
- Счита се, че няма нужда от провизорна протеза, а направо от дефинитивна - имплантатът се набива в костната ложа, така че веднага след операцията той е достатъчно стабилен за протезиране. Изчаква се само периода за сваляне на конците.
3. Не бива да се изчаква дълъг период от времето на операцията до протезирането, понеже докато не се постави супра конструкцията върху имплантата не може да се дъвче и той се обвива в налеп, дори зъбен камък и се нарушава 5-ти конструкционен принцип, а на практика се развива възпалителен процес с неблагоприятен изход.
4. Оперативната техника, техниката и технологията на изработване на имплантата са леки и могат да се овладеят от всеки стоматолог в окръжно здравно заведение, съответно от всеки зъботехник.
5. Като заключителен извод - методът може да се въведе в практиката като метод на избор при протезиране на случаите с дистално неограничен дефект и тотално обеззъбяване при млади индивиди.

За повече подробности пишете на pfhristov@yahoo.com